Основной диагноз: сахарный диабет, I т., (4 г 10 мес), декомпенсация, кетоацидоз.
Осложнения: декомпенсированный кетоацидоз.
Сопутствующие заболевания: баланопостит, ангиопатия сетчатки.
Болен с апреля 1996 г., когда заболевание дебютировало впервые.
Он находится на постоянной инсулинотерапии, а также соблюдает строгую диету.
| п/з | Frot | 9 ед |
| п/з | Actr | 2/4 ед |
| п/о | Actr | 2/4 ед |
| п/о | Frot | 2 ед |
| 19ч | Actr | 2/3 ед |
Поступил экстренно в 2 часа ночи 5 февраля 2001 г. в реанимационное отделение с клиникой кетоацидоза, в тяжелом состоянии, с запахом ацетона изо рта, ухудшение с утра 4 числа: тошнота, рвота 4 утром, 1 раз днем, сонливость, отказ от еды. Накануне грубо нарушил режим питания, обострился после дня рождения, ел салаты, торт, сладости. Утром 4 февраля сахар в крови 32 ед. В течение дня ребенок не ел ничего, кроме апельсинов. Сахар крови по глюкотесту 23.30 - 20 ммоль/л. Доставлена машиной скорой помощи. При поступлении сахар крови был 28,6 ммоль/л. ацетон в моче - ++++. В реанимационном отделении получал терапию - инсутерапию в дозе 0,1 ЕД/кг/час, затем 0,05 ЕД/кг/час, затем 0,025 ЕД/кг/час.
Состояние кетоацидоза купировано в первые сутки, перенесено 5 февраля на 13.00.
Течение сахарного диабета лабильное, последние 2 мес - гипергликемия до 23 ммоль/л.
Последняя госпитализация была в июне 1998 года.
Прибыл, как и планировалось, для контроля компенсации.
При осмотре окулиста: ангиопатия сетчатки, артериовенозный перекрест.
Ребенок доношенный, желанный, от первой беременности.
Токсикоз I ст. первая половина.
Доставка срочная. Вес при рождении - 3550, рост - 51.
ОРВИ встречаются нечасто, пневмония, бронхит родители отрицают.
Ангина - 1 раз в 96. Перенесенные инфекционные заболевания: ветряная оспа, краснуха.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Наследственность: отягощенная, в семье есть случаи сахарного диабета, у тети по материнской линии опухоль поджелудочной железы.
Объективно на момент курирования:
Рост - 131 см. Вес - 23,7 кг.
Самочувствие больного удовлетворительное, его беспокоит небольшая жажда, сухость во рту.
Состояние удовлетворительное, положение в постели активное. Сознание ясное, конституция нормостеническая.
Кожа бледно-розового цвета, эластичность в норме. Влажность сохраняется.
Ногти и волосы без изменений.
Тургор тканей в норме. Видимые слизистые оболочки и склеры чистые, обычной окраски, без высыпаний, влага сохранена.
Подкожный жир выражен удовлетворительно, распределен равномерно. Безболезнен при пальпации. Отеки - на ногах отсутствуют. При постоянном горизонтальном положении не образуются.
Затылочные, заушные, поднижнечелюстные, подбородочные, переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, локтевые, подколенные - не пальпируются. Подмышечные, паховые, подчелюстные пальпируются: единичные, 5-6 мм, эластичные, безболезненные, не спаяны с кожей и окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.
Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично. Мышечный тонус сохранен, сила несколько снижена. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено. Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей нормальная.
Суставы обычной конфигурации, кожа над ними не изменена.
Активные и пассивные движения в суставах - в полном объеме, безболезненно, без хруста. Кожа над суставами не изменена.
Голос сохранен. Носовое дыхание нормальное.
Форма грудной клетки нормальная, нормостеническая, симметричная. Движения грудной клетки при дыхании равномерны. Дыхание средней глубины. Количество вдохов за 1 минуту 28, ритм правильный. Тип дыхания смешанный.
Грудь безболезненна при пальпации.
Голосовое дрожание осуществляется одинаково над симметричными отделами легких.
Сравнительные перкуссионные данные:
Перкуторный звук ясный легочный, одинаковый над симметричными участками грудной клетки.
Топографо-перкуторные данные легких:
Справа: парастернальный - 5 м/р, среднеключичный - 6 реберный, передний подмышечный - 7 реберный, средний подмышечный - 8 реберный, задний подмышечный - 9 реберный, лопаточный - 10 реберный, паравертебральный - Th11.
Слева: передняя подмышечная - 7 ребро, средняя подмышечная - 8 ребро, задняя подмышечная - 9 ребро, лопаточная - 10 ребро, паравертебрально - Th11.
Экскурсия нижних краев легких:
Справа: средняя подмышечная - 6 см, задняя подмышечная - 6 см.
Слева: средняя подмышечная - 5 см, задняя подмышечная - 6 см.
Аускультация легких: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипов нет.
Бронхофония - сохраняется над всеми отделами бронхов.
Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Верхушечный толчок определяется в 5-м межреберье на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии, средней силы, площадью 1-1,5 см, приподнимающийся, неразлитый.
Границы сердца не расширены:
Справа - по правому краю грудины, слева - на уровне 5 м/р по среднеключичной линии, сверху - 3 ребра.
Аускультативно: тоны ритмичные, ясные, звонкие. Пропорции сохранены. Шумов не слышно. Патологической пульсации сосудов шеи и эпигастрия не наблюдается. Венозная сеть на груди и животе не обнаружена.
Пульс - 72 удара в минуту, аритмичный, удовлетворительного наполнения, напряженный, синхронный на обеих руках. Дефицита пульса нет.
Сосудистый пучок не расширен.
Пульсация периферических артерий сохранена.
Артериальное давление: 100/70 мм рт.ст.
Слизистая оболочка полости рта влажная, бледно-розового цвета, блестящая.
Язык бледно-розовый, влажный, без налета, без язв и трещин.
Десна бледно-розовые, без патологических изменений.
Зев спокоен, диспепсических расстройств на момент курирования нет.
Живот симметричный, округлый, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики нет.
При поверхностной ориентировочной пальпации: живот мягкий, безболезненный.
Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.
Размеры печени по Курлову: правая - 10 см, срединная - 9 см,
Селезенка не пальпируется. Размер селезенки. при перкуссии выявлено: продольное - 10 см, поперечное - 8 см. Физиологические функции в норме.
Мочеиспускание регулярное, безболезненное, частое.
Почки не пальпируются с обеих сторон.
Симптом постукивания (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.
Дно мочевого пузыря не пальпируется. Боли по ходу мочеточников не выявлено.
Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Патологии черепно-мозговых нервов по данным обследования не выявлено.
Щитовидная железа не увеличена, без уплотнений.
Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.
Половые органы соответствуют возрасту. Экзофтальм и другие глазные симптомы отсутствуют.
Телосложение правильное, питание хорошее. Физическое состояние среднее, гармоничное, мезосоматотип. Половое развитие соответствует возрасту (Ax I, P I, Vtestis 2,5 мл, половой член 4,8*1,5 см).
Результаты лабораторных и инструментальных
5.02 натощак - 16.30 - 6,4 ммоль/л
10 раз – 4,1 ммоль/л
14 раз – 17,2 ммоль/л
17 раз – 9,1 ммоль/л
Изменения умеренные, дисрегуляторного характера на уровне структур лимбико-ретикулярного комплекса в покое. При гипервентиляции выявляют дисфункцию стволовых структур на уровне ЗЧЯ с тенденцией к пароксизмальной.
Снижение аппетита, кожный зуд, похудание, постоянная жажда, частое мочеиспускание с частым ночным недержанием мочи. Нервно-психическое развитие ребенка. Эпидемический анамнез, обследование по системам. Отягощенная наследственность. Сахарный диабет.
Похожие документы
Больной жалуется на жажду, сухость во рту, полиурию, увеличение массы тела, головные боли, головокружение. Анамнез, данные объективных исследований. Основной диагноз: сахарный диабет 2 типа, декомпенсация, ожирение. Осложнения основного заболевания.
История болезни, добавлена 06.02.2011
Жалобы больного во время лечения. Анамнез жизни и болезни. Общий осмотр больного. Диагноз: сахарный диабет 1 типа. Сопутствующий диагноз: хронический гепатит С. Лечение основного заболевания и осложнений: диетотерапия и инсулинотерапия.
История болезни, добавлена 05.11.2015
Инсулиннезависимый диабет или сахарный диабет II типа — метаболическое заболевание, характеризующееся хронической гипергликемией. Нарушение секреции инсулина или механизмов его взаимодействия с тканевыми клетками. Диагностика, клиника и лечение.
Презентация, добавлена 29.03.2012
Жалобы при поступлении ребенка в лечебное учреждение. Повышение уровня глюкозы в крови в течение дня, боли в ногах в нижней части передней поверхности голени. Биологический и акушерский анамнез заболевания. Особенности диагностики сахарного диабета.
История болезни, добавлена 22.11.2016
Представление о сахарном диабете как о заболевании, в основе которого лежит недостаток гормона инсулина. Смертность от диабета. Сахарный диабет I и II типов. Острые и хронические осложнения при сахарном диабете I типа. Неотложные состояния при сахарном диабете II типа.
Аннотация, добавлена 25.12.2013
Классификация сахарного диабета. Инсулинозависимый сахарный диабет. Инсулиннезависимый сахарный диабет. Этиология. Патогенез. клиническая картина. Диабетическая кардиопатия. Сахарная кома у больных сахарным диабетом. гипергликемическая кома.
Аннотация, добавлена 06.04.2007
Особенности диагностики сахарного диабета 2 типа среднетяжелого течения и декомпенсации углеводного обмена. Больной жалуется на жажду, сухость во рту, головные боли и боли в нижних конечностях и их онемение. Уточнение диагноза и правильный подбор терапии.
История болезни, добавлена 14.12.2012
На основании данных внешнего осмотра, объективного обследования внутренних органов больного и результатов лабораторно-инструментальных исследований ставится клинический диагноз - сахарный диабет и его обоснование. План лечения. Прогноз на всю жизнь.
История болезни, добавлена 18.05.2015
Жалобы при поступлении. Состояние основных органов и систем больного. Результаты лабораторных и функциональных методов исследования. Клинический диагноз и его обоснование. Фармакокинетические характеристики используемых препаратов.
История болезни, добавлена 11.03.2009
Постановка клинического диагноза - сахарный диабет 2 типа средней степени тяжести на основании анамнеза заболевания и жалоб больного, его физикального осмотра, лабораторных и инструментальных данных. Прогноз жизни, профилактика и лечение заболевания.