Симптомы закрытого перелома
- Подкожная гематома – на начальных стадиях соответствует локализации отека. В дальнейшем он может распространяться на отдаленные участки травмированного сегмента, «сливая» и распространяясь в мягких тканях. Гематома выглядит как выбухающее пурпурно-фиолетовое скопление крови под кожей. С течением времени (через дни и недели) цвет гематомы последовательно меняется от пурпурно-красного до сине-фиолетового, а затем до зелено-желтого.
- Функциональная дисфункция является еще одним важным симптомом закрытого перелома. Отсутствие опоры, активных движений в конечностях свидетельствует о функциональном ограничении. Однако этот симптом возникает не во всех случаях. Ошибочно общепринятое мнение, что при переломе невозможно совершать движения пораженной конечностью. Нередки случаи беспрепятственной ходьбы при закрытых переломах нижних конечностей [6]. Это связано с «удачным» расположением линий переломов или расклиниванием отломков, сохраняющим устойчивость к осевой нагрузке.
- Деформация конечности, возникающая после травмы, может быть обусловлена переломом и четко определяется визуально. Степень этой деформации варьирует в зависимости от смещения костных отломков.
- Патологическая подвижность - движения в зоне перелома. Патологическая подвижность при «свежем» закрытом переломе приносит интенсивную боль, что приводит к вынужденному положению больного. Обычно пострадавший поддерживает поврежденный сегмент, чтобы избежать движений в нем и разгрузить его.
- Крепитация – щелчки в области закрытого перелома. Крепитация может определяться не только самим больным, ее можно услышать на расстоянии. Щелчки обусловлены контактом и подвижностью в межфрагментарной зоне и сопровождаются болью.
Эти симптомы характерны для закрытых переломов крупных костей с возникновением смещения отломков [5]. Всегда следует оценивать не по одному признаку, а по совокупности симптомов для оценки возможной картины закрытого перелома.
Различают переломы с минимальным смещением, без смещения, краевые переломы и переломы с вбитыми друг в друга отломками. Они не дадут яркой картины при описанных выше симптомах и могут быть неверно истолкованы врачом без необходимого опыта[8]. Некоторые из вышеперечисленных симптомов встречаются и при других травмах: ушибах, вывихах, разрывах связок, мышц и сухожилий. Значительные признаки закрытого перелома включают крепитацию и аномальную подвижность.
Патогенез закрытого перелома
Интенсивность кровоснабжения зоны перелома, неподвижность отломков и близость их расположения играют очень большое влияние на процесс заживления перелома.
После сросшегося перелома мозоль между отломками всегда избыточна и не соответствует анатомической форме кости. В дальнейшем на постепенную перестройку мозоли уйдут месяцы, а возможно и годы. В результате организм лизирует («вымывает») лишнюю минеральную ткань из костной мозоли, оставляя необходимый ей объем и приводя кость в полное анатомическое соответствие, как до перелома.
Общие реакции организма при простых переломах костей среднего размера могут отсутствовать. При закрытом переломе трубчатых костей большого диаметра или множественных переломах общие реакции организма могут вызвать ухудшение состояния и даже летальный исход.
Чрезмерная болевая импульсация в зоне перелома, сопровождающаяся кровопотерей, приводит к негативным патогенетическим изменениям – травматическому шоку. Это тоже вариант патогенеза перелома, хотя он больше подходит для группы осложнений.
Классификация и стадии развития закрытого перелома
Классификация переломов по локализации (указано название трубчатой кости и ее части):
- Диафизарный – перелом тонкой средней части кости;
- Эпифизарный – перелом утолщенной концевой части кости;
- Метафизарный – перелом переходной зоны от тонкой части кости к ее утолщению.
Далее необходимо отметить важное для лечения деление закрытого перелома по положению костных отломков относительно друг друга:
- Перелом со смещением отломков;
- Перелом без смещения отломков.
Если имеет место смещение отломков, то его классифицируют по типу [1]:
- Угловой;
- По длине;
- По ширине;
- Поворотный (поворотный).
По форме линии перелома различают закрытые переломы:
- Поперечный;
- Косой;
- Спиральный;
- Фрагментарный;
- Измельченный;
- Въехали.
Отдельно следует упомянуть о поднадкостничных переломах (переломах типа «зеленая ветка»), при которых целостность кости нарушается под надкостницей — относительно податливой оболочкой, покрывающей кость. Эти переломы благоприятны в лечении, так как надкостница над зоной перелома удерживает отломки от смещения [6].
Существует также группа переломов, называемых компрессионными. При этом перелом напоминает результат сжатия (сдавления) кости. Эти переломы характерны для костей губчатого строения — лопаток, грудины, позвонков, костей запястья.
Показательно также деление переломов по наличию осложнений:
- Сложный;
- Неосложненный, что свидетельствует о проблемах, связанных с переломом.
Каждый критерий классификации закрытых переломов важен для выбора лечебной тактики и прогноза. Для объективизации и единой оценки тяжести перелома врачи разных стран используют единую систему от Ассоциации остеосинтеза. Предполагает подгруппы: деление перелома на пораженный сегмент кости и вид перелома, исходя из их линий перелома.
Осложнения закрытого перелома
Разновидностью осложнений, проявляющихся сдавлением не только сосудов и нервов, но и мягких тканей (преимущественно мышц), является компартмент-синдром (синдром сдавления тканей). Ситуация в этом случае характеризуется массивным отеком конечности после перелома и сдавлением тканей изнутри на фоне ограничения растяжимости мышечных оболочек. Это может привести к некрозу отдельных групп мышц или всей конечности.
К местным осложнениям также относят возникновение смещения отломков, если его ранее не было, или переход от «трещины» кости к полному перелому.
Имеются осложнения со стороны кожи в области закрытого перелома. Чаще всего это кожные волдыри от перерастяжения тканей в результате травмы [4]. В отсроченном периоде может возникнуть экзема из-за кожной реакции на контакт с гипсовой повязкой и нарушения обмена веществ в конечности. В случае такого осложнения стараются сократить сроки фиксации перелома гипсовой повязкой, а дерматолог назначает мази для лечения кожных проявлений.
Тема местных осложнений обширна с поздними вариантами:
- Медленное заживление перелома;
- Образование ложного сустава в зоне перелома;
- Неправильно сросшийся перелом;
- Остеопороз в зоне перелома;
- Амиотрофия;
- Суставная контрактура (тугоподвижность);
- Флебит (воспаление вен).
Все местные осложнения снижают эффективность лечения закрытого перелома и ухудшают прогноз, то есть вероятность полного восстановления функции [6].
Общие осложнения переломов более грозны, так как могут оказывать значительное негативное, а иногда и летальное воздействие на организм.
Чаще всего это:
- Травматический шок – тяжелое общее состояние организма, связанное с сильными болями и кровопотерей.
- Жировая или тромбоэмболия – закупорка сосудов жизненно важных органов частицами жира или сгустками крови из сегмента с переломом. Это тяжелые осложнения, которые трудно прогнозировать и предотвратить, а также трудно лечить [10].
В качестве примера позднего осложнения показательна анемия (снижение количества эритроцитов) вследствие массивной кровопотери в гематому при закрытом переломе.
Отдельно рассмотрим политравму - множественные повреждения. Это не относится к классифицированным осложнениям, но заживление переломов в этом случае протекает значительно хуже, что связано с общей реакцией организма в виде шока и ослаблением защитных и регенеративных резервов [5].
Диагностика закрытого перелома
Некоторые виды переломов трудно диагностировать: вколоченные, внутрисуставные, поднадкостничные, «свежие» переломы мелких костей без смещения [1]. Пациенты могут вообще не жаловаться или иметь незначительные жалобы в случае таких переломов. В то же время анатомия перелома при таких повреждениях плохо визуализируется рентгенологически. Умение правильно оценивать такие переломы на снимках приходит с опытом и пополнением врачом знаний о рентгенологических и клинических признаках.
Большое диагностическое значение имеет компьютерная томография, позволяющая обнаружить закрытые переломы, не визуализирующиеся на рентгенограммах. Особенно актуально использование компьютерной томографии при закрытых внутрисуставных переломах, когда интерпретация степени смещения отломков часто затруднена.
Дополнительные методы исследования включают выполнение атипичных проекций рентгена, использование радиоизотопного сканирования для уточнения вероятности патологических переломов, использование лабораторных тестов на кальций, ферменты расщепления костной ткани, витамин D в крови, показатели развернутого анализа крови [8]. . Эти показатели косвенно указывают на возможность патологических переломов, свидетельствуя о дефиците эссенциальных веществ в организме и несостоятельности костной ткани. Отклонения от нормы лабораторных анализов оцениваются индивидуально.
Лабораторные данные призваны помочь травматологу-ортопеду принять решение о необходимости консультации врачей других специальностей. Специалисты смежных специальностей требуются для лечения общих заболеваний костей или нетравматических заболеваний костей (рака).
Лечение закрытого перелома
Существуют альтернативные гипсовым бинтам материалы, выполняющие аналогичную функцию – полимерные бинты и повязки. В ряде случаев допустимо использование специальных фиксирующих шин — ортезов, бандажей, шин.
При лечении иммобилизацией (фиксацией) одним из указанных методов необходимо проводить рентгенологический контроль через определенный промежуток времени, установленный лечащим врачом [5]. Рентгенологический контроль проводится в критические моменты, которые могут повлиять на дальнейшее развитие ситуации: сразу после обращения к травматологу, после выполнения каких-либо манипуляций (например, коррекции гипсовой повязки), после спада отека на 5-7 сутки и на накануне снятия гипса.
При достижении сращения перелома консервативное лечение заканчивается снятием фиксирующей повязки и продолжением активных реабилитационных мероприятий [1]. Реабилитация проводится комплексно и включает лечебную физкультуру, лечебную физкультуру, кинезиотерапию, массаж. Задачи реабилитации совместно решает группа специалистов: ортопед-травматолог, физиотерапевт, врач методов физической реабилитации, массажист. Реабилитационные мероприятия, в зависимости от тяжести перелома, могут занять от нескольких недель до нескольких месяцев.
Если закрытый перелом сопровождается смещением отломков, это смещение устраняют. Устранить смещение можно закрытой репозицией — лечебными методами «сопоставления» отломков без разреза кожи. Данная манипуляция проводится под наркозом – местным или общим, в зависимости от выбранной тактики.
После устранения смещения перелом фиксируют гипсовой повязкой и лечат консервативно [1].
Если устранить смещение закрытым путем не удалось или возможность успешной репозиции изначально невелика, то выбирают путь оперативного лечения. В этом случае сопоставление отломков обычно проводят под наблюдением травматолога. Для этого проводят операцию, целью которой является доступ к зоне перелома через разрез [7].
После репозиции во время операции отломки фиксируют металлоконструкциями, наиболее подходящими для конкретной ситуации и перелома. Рану ушивают, перелом проводят без фиксирующих повязок (при стабильной фиксации металлоконструкциями).
В послеоперационном периоде больной остается под наблюдением дежурной смены. В последующие дни лечащий врач производит перевязки раны, контролирует процесс заживления, инструктирует больного о необходимых восстановительных упражнениях и правильном двигательном режиме. Как правило, выписка из стационара происходит на 14-е сутки после снятия кожных швов.
Если по каким-либо причинам фиксация отломков во время операции недостаточно стабильна, то послеоперационное ведение перелома происходит в гипсе [5].
Существует альтернативный метод лечения переломов со смещением: метод скелетного вытяжения. Суть методики заключается в том, что смещенный костный фрагмент подвергается репозиции постепенно, за счет смонтированной (и длительно функционирующей) системы тяги за кость в нужном направлении. После начала репозиции сохраняется умеренная тракция для удержания отломка в заданном положении до момента сращения.
Показания к оперативному лечению могут быть расширены по решению травматолога. Проявленная оперативная активность позволяет приступить к ранней активизации больного и скорейшему возвращению к нормальному образу жизни.
Верна и обратная ситуация, когда, несмотря на показания к хирургическому лечению закрытого перелома, врач, видя риск и сомнительный исход, может предпочесть консервативную тактику [10]. Противопоказания к операции диктуются наличием у пациента сопутствующих заболеваний, не связанных с переломом. Чаще всего это заболевания сердечно-сосудистой системы, почечная или печеночная недостаточность, онкологические заболевания, сопутствующие тяжелые травмы других органов, психические заболевания, алкогольная или наркотическая зависимость.